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2- Nº 123456789012 Dados do Beneficiário GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 22 - Caráter da Internação |___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência
GUIA SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO. 2 - No. DADOS DO BENEFICIÁRIO. DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE. DADOS DO HOSPITAL / LOCAL SOLICITADO / DADOS DA INTERNAÇÃO. PROCEDIMENTOS OU ITENS ASSISTENCIAIS SOLICITADOS.
33 -Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 46-Data da Solicitação 47-Assinatura do Profissional Solicitante 48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
19- Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital/Local Solicitado 21 - Data sugerida para internação. 22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 – Previsão de uso de OPME 27 – Previsão de uso de quimioterápico.
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Laudo Para Solicitação de Autorização de Internação Hospitalar - Sem Logo by flimas
429. Title: Sem título-3 Created Date: 8/31/2020 2:38:17 PM